分级诊疗规范是指根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，达成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗。分级诊疗规范的推行需要不同级别的医疗机构之间能共享病人的健康档案，但因为进步的不平衡，各地健康档案资源建设参差不一。在刚刚发布的《国务院办公厅关于促?M“网络+医疗健康”进步的建议》中提出，要加快达成医疗健康信息互通共享，完善基于网络、云数据技术的分级诊疗信息管理软件，推进各级各类医院逐步达成电子健康档案、电子病历、检验检查结果的共享，与在不同层级医疗卫生机构间的授权用。分级诊疗规范的进一步实行，对健康档案的管理提出了新的需要。

1、健康档案建设存在的主要问题

（一）档案采集环节建档水平有待提高

1.建档信息不准确不完整。健康档案的进步历程了从纸质档案到纸质和电子档案共存再到电子档案的过程。建档初期因为部分居民对医务职员免费上门建档持怀疑态度，担忧信息泄漏和隐私暴露，与居民没办法亲自办理健康档案时存在代办的状况，导致建档信息的不准确与不完整；[1]也有因社区居民身份复杂，存在常识层次、宗教信仰等差异及人户离别、租住户多、流动性大等状况，给建档带来了困难，导致部分健康档案缺少基本病情进展记载。[2]在将纸质档案录入系统时未能准时发现并纠正这类问题，导致电子健康档案也存在同样的问题。

2.内容更新不准时。因为各地进步不平衡，不少区域未达成平时卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享借助。上海正在试点将居民在紧密型医疗联合体内任意一家医院看病就医的信息同步记录到个人健康档案中，医疗联合体内的任意一家医院都可共享借助居民完整的健康档案信息。但现在大多数医疗联合体为松散型，不同级别医疗机构间不可以同步就医信息到健康档案中，也未能共享居民的健康档案信息，导致健康档案信息更新不准时。

（二）档案整理环节缺少人财规范配套

1.投入不足和技术人才短缺。资金、技术和专业人才匮乏一直是困扰健康档案管理的三大困难，特别是电子健康档案建设涉及系统和平台等软硬件建设，需要很多资金，而政府在这方面的持续性投入总是不足。部分社区卫生服务中心员工缺少档案管理、计算机、卫生管理等专业常识，直接影响了健康档案信息的采集与整理。

2.业务步骤不统一不规范。现在，健康档案涉及的四大内容中诸如重点人群健康管理、其他卫生服务记录等没国家统一的规范和需要，各区域和单位依据自己需要，自行拟定工作规范和标准；健康档案信息化管理系统不统1、互联网功能不健全、信息交换和共享不足，数据输入浪费时间费力；纸质健康档案与电子健康档案同时用等问题，都给健康档案的整理带来的困难。

（三）档案保管环节存在安全隐患

1.档案保管规范落实不到位。
2017年，笔者所在的上海嘉定区卫计委对地区内各医疗单位督查中发现，部分单位健康档案的调取、查阅、记录、存放等规范不健全；部分单位将健康档案与病案合放在一个储存空间，档案存在破损、霉变等问题；部分单位将健康档案与病案存放在外包的储存空间中，存在安全隐患。

2.档案内容安全管理风险较高。因为居民的基本状况、健康信息和诊疗过程等均包括在居民健康档案中，有的内容会涉及个人隐私或引发医学伦理问题。在健康档案电子化过程中，这类信息容易被泄密或修改，存在较高的内容安全风险。

（四）档案借助环节信息共享程度低

1.缺少统一组织管理机构及信息化标准。居民健康档案信息化建设涉及医疗、医疗保险、民政、公安等多部门，现在没统一的管理机构，致使各自为政、相互封闭、信息分散等很多问题。[3]上海各区县现都在推进以健康档案为基础的医疗卫生信息化建设，虽有国家和上海关于信息化建设的指导建议，但缺少统一的信息化标准，地区内虽然达成部分信息一体化，但区与区之间没达成共享，给分级诊疗规范的推行带来困难程度。

2.存在健康信息孤岛和“碎片化”现象。分级诊疗模式下的健康档案需要不同级别医院间能互通互用，但现在全国各医疗卫生单位大多数运用自己开发的信息管理软件，不可以共享、兼容，存在健康信息孤岛和信息“碎片化”现象，不同级别的医疗卫生机构间的协调，与疾控等部门的协调都存在很多问题。信息不可以共享、业务没办法协同，导致了健康档案的用法率低和死档现象。据文献报导，成都天府新区白沙卫生院的健康档案80%是“死档”。[4]

2、加大健康档案管理的对策和建议

（一）提升健康档案采集水平

1.加大宣传，提升居民的健康档案建档意识。既要立足推进健康中国建设的高度，又要因地制宜拟定居民健康档案宣传计划和方案，以居民最容易同意的形式加大宣传，如可通过拓展健康讲座、发放健康教育手册等方法来提升居民的健康档案建档意识。

2.增加投入，提升健康档案建档率。健康档案工作是政府主导的公共卫生服务项目，其保管、维护、职员培训及信息化建设等成本，应全部纳入政府财政预算，并保证资金准时到位。

3.多种方法，提升健康档案信息采集正确率。依据健康档案信息量大、来源广、时效性强的特征，可使用更便捷的办法，如将信息采集融入到平时医疗服务中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，达成平时卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享借助，防止成为“死档”；也可摒弃传统模式，直接打造电子健康档案，运用物联网、可穿着打扮设施、手持手机等多种方法采集数据，提升准确率和工作效率。 （二）提升健康档案的借助率

1.统一标准，统一规划，打造共享机制。提升健康档案的借助率能够帮助推进分级诊疗规范的进一步实行，为此，需要强化顶层设计，以打造全国统一的居民健康档案为目的，遵循权威部门发布的有关健康档案数据及标准，打造统一规范的信息集成标准、电子健康档案标准、解决不同业务系统间相互兼容问题。[5]建成不同级别医疗卫生机构的医疗服务信息局域网，统一业务数据标准大全到数据中心形成每一个居民完整的健康档案信息，逐步达成国内统一高效、互联互通的信息共享，为居民提供便捷高效的医疗卫生服务。[6]

2.加大居民健康管理服务功能建设。要提升健康档案的借助率，还需提升居民的积极性。为此，在健康档案管理系统设计时要从居民健康需要出发，强化居民健康管理服务功能，为居民提供个性化的健康管理服务，让居民随时调阅我们的健康资料，从而进行自我管理、参与拟定自我疾病防范等计划。

（三）加大健康档案管理能力建设

1.加大人才队伍建设。健康档案的进步需要学会医学专业技术、管理技能和信息技术的复合型人才队伍，可使用与医学院校联合，定向培养的方法为各社区卫生服务中心培养大量的年轻全科大夫。在此基础上按期拓展居民健康档案有关政策、常识和技能等的培训，使其充分知道工作需要和工作内容，学会健康档案打造、用和管理的基本技术和办法，提升健康档案信息采集、管理和应用水平。

2.健全法?规范。借助网络大进步的契机，加快打造健全信息安全和网络医疗法规规范，发布标准，加大信息共享与执法合作。完善健全健康档案管理的有关规范，规范全科医师的行为，按期整理，动态管理，做好健康档案信息的归档、保管、用和平时运维，杜绝死档和空档现象。拟定健康档案水平考核标准，按期检查考核。严格实行安全保密规范，确保健康档案实体和内容的安全。